Tracciones

 

Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desórdenes dolorosos, las deformidades y la pérdida del arco articular, especialmente de la columna vertebral. Esta técnica se encuentra sometida a discusión, consecuencia de diversos factores.

En la siguiente investigación se presentan los procedimientos terapéuticos conocidos desde la antigüedad y aplicado a casi todas las afecciones osteoarticulares, Bases terapéuticas empíricas, estudios controlados, métodos de aplicación diversos.

La tracción ha sido usada desde Hipócrates, pero todavía hay controversia en cuanto a su uso. Es importante alejarse de la compresión y dirigirse hacia el estiramiento para conseguir las ventajas de la tracción. Se pretende estirar estructuras dentro de sus límites normales para permitir la función apropiada.

Los estudios realizados demuestran que las tracciones no son útiles, ni para el tratamiento de las dolencias cervicales ni lumbares. Aunque en pacientes con dolor cervical pueden mejorar el dolor inmediatamente después de ser aplicadas, este efecto no se mantiene en el tiempo, y tampoco mejora la discapacidad en estos pacientes, por lo tanto aca se presentan las técnicas recomendadas y las indicaciones y contraindicaciones en cada tratamiento.
Tracciones:

Definición:
Una fuerza longitudinal aplicada a una articulación o parte del cuerpo para descomprimir esta área, tracción significa jalar una parte del cuerpo. En la mayoría de los casos, la tracción utiliza dispositivos como pesas y poleas para ejercer tensión sobre una articulación o hueso desplazado.

Acciones Fisiológicas:

Descompresión:
•Alivio de la presión de los nervios
•Descanso de la carga columna vertebral.
•Reducción de la Hernia discal.
•Vértebras separadas.

Movilización:
•Estiramiento de ligamentos y tendones.
•Tensión de la cápsula, articulaciones facetarias y discos intervertebrales.
• Migración del núcleo Pulposo.

Respuesta Antiinflamatoria:
• Reducción del tono muscular.
• Reducción de la inflamación.

Mejora de la Circulación:
• Flujo sanguíneo a la circulación.
• Flujo venoso desde los tejidos.

 Principios

Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desórdenes dolorosos, las deformidades y la pérdida del arco articular, especialmente de la columna vertebral. Esta técnica se encuentra sometida a discusión, consecuencia de diversos factores:

1) Procedimiento terapéutico conocido desde la antigüedad y aplicado a casi todas las afecciones osteoarticulares
2) Bases terapéuticas empíricas.
3) Pocos estudios controlados.
4) Métodos de aplicación diversos, que han contribuido al confusionismo.
5) Parámetros de aplicación diversos no protocolizados ni comprobados.
6) Discordancia clinicorradiológica.
Desde el punto de vista fisiopatológico, se ha diferenciado entre el efecto descompresión, generado por la tracción en la interlínea articular, lo que alivia la sintomatología, pero con separación virtual no observable por medios diagnósticos, y el efecto decoadaptación, generado por una fuerza de tracción de mayor intensidad, que genera separación real y objetivable, como en el caso de la columna vertebral cervical cuando se provoca elongación, secundaria a una fuerza de solicitación tractora, es decir, un aumento de su longitud.

 Técnicas de aplicación

1) Medios de fijación: en la actualidad pueden destacarse fundamentalmente tres. El primero es el arnés o collar de Sayre de apoyo cervicoccipital, cómodo y adaptable por su versatilidad, pero con problemas, como el de impedir hablar al paciente y la sensación de ahogo que ocasiona; asimismo, puede ser doloroso y generador da bruxismo en tracciones duraderas y/o intensas, sobre todo para la articulación temporomandibular, especialmente si se sufre la ausencia de piezas dentarias posteriores o con defectos de coaptación mandibular, lo que obliga a los pacientes a portar sus prótesis dentales y/o férulas de descarga.

2) El segundo es el cervicotractor, de apoyo cervicoccipital, con peor adaptación que el anterior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior en pacientes con occipucio plano, pero sin los inconvenientes del anterior. El arnés de Goodlney también es de carácter cervicoccipital, pero con una prolongación reforzada en dirección cervicodistal y con el nacimiento de las correas de tracción bajo el raquis cervical, lo que posibilita su focalidad en la aplicación de la fuerza.

3) Posición del paciente: generalmente se propone el decúbito supino, acompañado frecuentemente de flexión de las caderas y rodillas; las pantorrillas reposan sobre un taburete rígido, con un ángulo de flexión de las piernas de 600, con el fin de favorecer el aplanamiento del raquis lumbar (posición de Fowler). Hay que procurar la comodidad del paciente y el hecho de que el área de tratamiento coincida en la zona entre ambas placas móviles de la mesa.

4) Sistema generador de la fuerza de tracción: sistemas de autotracción en mesa de Cotrel; sistemas mecánicos de poleas y pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas instrumentales motorizados, similares a los empleados en tracción cervical.

5) Intensidad y crono programación de la fuerza de tracción: autores clásicos recomiendan alcanzar una carga entre los 22 y 45 kg. Actualmente se emplean entre los 30 y 60 kg. El tiempo de aplicación es muy variable, desde 10 minutos hasta varias horas, incluso con bajas cargas durante días; en general, se recomienda aplicar según la tolerancia del paciente. Existen protocolos de tracción permanente durante 15-30 días. Generalmente se toleran bien 20 minutos. Se comienza con sesiones a un ritmo de tres veces por se-mana, pero se han aplicado incluso tres veces por día. El número de sesiones es muy variable: oscila entre las 6 y las 15.

Tipos de tracciones:

Tracción lumbar
Las cargas aplicadas en piedad anatómicas de columna dorsolumbar responden con separación intervertebral de 1,5 mm con 120 kg, y con ruptura por el sector D11-D12 con 200 kg. Asimismo, en columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 5-10 kg se borra la lordosis, con 10-30 kg se genera espacio interlinear de 1.5 mm y con 60-150 Kg se genera 2-3 mm, asociándose los fenómenos de regeneración y aspiración del disco, confirmados in vivo radiológicamente por Seze, Dijan y Levernieux.

Tipos de tracciones

Manual: Utilizada en la reducción cerrada de las fracturas. Su objetivo es recuperar la longitud y alineación normal del hueso ejerciendo fuerza en dos direcciones contrarias. Debe ser lenta y sostenida. Aplicar fuerza con la mano sobre una parte del cuerpo.

Continua: Puede ser cutánea o esquelética.

Tracción cutánea
Aplicación directa de una fuerza de tracción sobre la piel del paciente que actúa indirectamente sobre el hueso.

Tracción esquelética continua
Aplicación de una fuerza continuada en el sentido de la fractura, mediante la fijación del aparato de tracción a los clavos insertados a través del hueso de la extremidad afecta.
tracción de Buck y tracción de Rusell (con tirante de suspensión elevadora).

De miembros superiores:  tracción superior 90-90 y tracción lateral.

Tracción esquelética de suspensión equilibrada: en fracturas femorales en adultos, proporciona contratracción.

Tracción cervical: con cabestrillo en barbilla y cabeza.

Tracción pélvica (cutánea): cinturón (alivia el dolor lumbar) y cabestrillo (fractura de pelvis).

Indicaciones, precauciones y contraindicaciones

Indicaciones

Tracción cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta, que cursa eventualmente con radiculalgia, hiperalgia, contractura muscular y déficit neurológico. Se han señalado resultados más pobres en radiculalgia por debajo de C5. Osteoartritis facetaria. En las cervicalgias subagudas y crónicas, cuanto más evolucionadas y asociadas con degeneración espondiloartrósica, más pobres resultados se obtienen.

Tracción lumbar: situaciones clínicas dolorosas, potencialmente mejorables por descompresión mecánica de la columna vertebral. Lumbalgia y ciática de más de tres meses de evolución (las ciáticas de menos de un mes mejoran el 93%, pero debe considerarse una indicación prematura, si es de una evolución de más de un año mejoran en torno al 60%). Las situaciones de intensa hiperalgia no responden adecuadamente y han de ser pospuestas a otras medidas analgésicas de la medicina física, o emplear la tracción en piscina por su intenso poder miorrelajante. La presencia de déficit sensitivomotor no quirúrgico no impide la aplicación de la técnica y la mejora de los déficit según la mayoría de los estudios. Espondilolistesis asociada con lesión secundaria del disco intervertebral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritación o compresión de las raíces nerviosas, secundarias a traumatismos, degeneración o protrusión discal (especialmente de volumen moderado, subligamentarias y poco lateralizadas). En situaciones de degeneración discal grave, evidenciada radiológiamente por encima de los 40-5O años, los resultados son pobres.

Sobre lumbalgias y ciáticas persistentes o recidivantes tras laminectomía quirúrgica, no existe una indicación universal, si bien se constata que mejoran. Por el contrario, en pacientes portadores de hernias discales traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase prequirúrgica predice qué pacientes mejorarán con la cirugía.

Precauciones:

La tracción cervical puede desencadenar intolerancias dolorosas en la articulación temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta hipotensión arterial tras la sesión, así como acúfenos y vértigo. Tras el discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el peligro de la aplicación de tracción cervical precoz, que pudiera acrecentar la cervicodorsalgia y la discapacidad residual en pacientes portadores del «síndrome del latigazo», tras accidentes de automóvil.

Hay que destacar la comunicación de LaBan, en 1992, de 12 casos sobre 2.200 pacientes en los que la tracción cervical intermitente, según protocolo habitual, desencadenaba radiculalgia lumbar, atribuida a tensión de la duramadre (fig. 4,8). Todos ellos eran portadores de patología congénita, espondiloartrósica o radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce que si se presenta esta situación sobrevenida debe interrumpirse la tracción cervical y contraindicarse formalmente. Se siguió la sistemática de flexión de la columna cervical de 300 ; se consideró que debería valorarse el hecho de que, en esa postura del eje de solicitación, se incrementaba la tensión de la duramadre posterior del área lumbar, por lo que podría valorarse que en pacientes con indicación de tracción cervical, portadores de patología de la columna lumbar, se traccione axialmente.

La tracción lumbar puede ocasionar, por el arnés toracoabdominal: dificultad respiratoria, precordalgia y taquicardia. En la región del ápex esternal, hipocondrio derecho y epigastrio, se reflejan algias cuyo origen es la vesícula biliar comprimida. Se han descrito dolores y trastornos abdominales. Se comunicaron dos casos de fractura de la apófisis articular lumbar.

Excepcionalmente, se han dado casos del síndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la tracción en situaciones de compresión de las cuatro raíces sacrales resulta una aplicación cuestionable.

La tracción de inversión ocasiona incremento discreto de la presión arterial y disminución del pulso, cefaleas persistentes, petequias periorbitarias y faríngeas, visión borrosa, inyección conjuntival, congestión nasal, dificultades respiratorias, molestias en los ojos portadores de lentes de contacto y dolorimiento en las áreas de presión de las fijaciones en miembros inferiores.

Todos los tipos de tracción pueden ocasionar empeoramiento del dolor de origen raquídeo, durante o después de la tracción, atribuido a insuficiente relajación muscular. Excepcionalmente, en la región lumbar puede agudizarse extraordinariamente el cuadro por estiramiento excesivo de los ligamentos sacroilíacos e ileolumbares. Potencialmente, existe la posibilidad de agravamiento o lesión ligamentosa, musculotendinosa o de la médula espinal, especialmente en hernias discales medias cervicales.

Contraindicaciones:

GENERALES

Neoplasias primarias o metastásicas, con o sin presencia de lesiones líticas. Espondilolisis inflamatorias e infecciosas, especialmente la tuberculosis (enfermedad de Pott). Osteoporosis y osteomalacia. Enfermedad de Paget. Antecedentes traumáticos recientes causantes de fracturas, esguinces y lesión de tejidos blandos, incluidos músculos paravertebrales, inestabilidad articular. Cirugía raquídea y toracoabdominal reciente. Patología medular y meníngea. Respecto a la edad, si bien la mayoría de los estudios se realizan entre los 20 y los 65 años, se han descrito desde la adolescencia hasta los 80 años causas psicológicas de rechazo y ansiedad ante la tracción o los arneses.

LUMBARES

Insuficiencia respiratoria y cardíaca (especialmente enfermedad coronaria) en situación clínica no controlada. Ulcus péptico activo. Hernia de hiato. Aneurisma de aorta. Embarazo.

CERVICALES

Artrosis temporomandibular. Malformaciones del raquis cervical. Artritis reumática que curse con inestabilidad ligamentaria o subluxación atlantoaxoidea. Insuficiencia arterial vertebrobasilar o carotídea, sobre todo si no se posiciona el raquis en flexión.

TRACCIÓN DE INVERSIÓN

Hipertensión arterial. Hipertensión intracraneal. Enfermedades cardiopulmonares. Glaucoma. Jaquecas crónicas. Reflujo gastrointestinal. Sinusitis crónica. Cinetosis. Pacientes portadores de una cadera artificial.

En la tracción diga cuál es su metodología de aplicación y que instrumentos se utiliza.

Medios de fijación: arnés tipo corsé elástico que comprime el tórax, hay sensación desagradable en epigastrio y región costal.
Arnés inferior: se coloca sobre las crestas iliacas.
Sistema generador de la fuerza de tracción: sistema de autotracción, sistemas mecánicos de poleas y pesos, sistemas en plano inclinado invertido.

Intensidad y cronoprogramación de la fuerza de tracción: se recomienda comenzar con 6 a 8 kg. y se va agregando de a 2 kg. diarios. El tiempo de la tracción varía entre los 25 a 30 minutos diarios. El número de sesiones es de 6 a 15 veces.

Posición del paciente: Debe estar cómodo, seguro y tiene que ser eficaz la técnica. Puede ejecutarse de la siguientes maneras:
Con el paciente sentado
En plano inclinado
En decubito dorsal

Tracción mecánica

La tracción mecánica es un procedimiento mediante el cual se tira de un elemento para poder desplazarlo. La idea en fisioterapia con la tracción mecánica consiste en separar las superficies articulares y así poder estirar las partes blandas que las circundan. De esta manera se corrigen los dolores de la zona afectada.

Explique el beneficio en el tratamiento del dolor.

Tenemos un punto de vista fisiológico, que ha diferenciado el efecto de descompresión y el de decoaptación. El primero es generado por la tracción de la interlinea articular, lo que alivia el dolor, pero la separación no es observable por medios diagnósticos. El segundo es generado por una fuerza de tracción mayor intensidad que separa realmente los piesas óseas.

Diga cómo se clasifican las tracciones, y explique cada una de las clasificaciones.

Las tracciones se dividen en:

Activas: en las cuales el paciente es el encargado de realizar las tracciones, es decir, autotracciones.

Pasivas: en las cuales un agente exterior es el encargado de realizar las tracciones. Dentro de las pasivas se dividen en manuales e instrumentales.

También se dividen en: tracciones vertebrales y otras tracciones articulares.

Se han clasificado las tracciones según su posición adoptada: ya sea en decubito supino, decubito prono, sentado en plano inclinado.

De acuerdo a la aplicación de las fuerzas: se dividen en fijas, continuas, discontinuas.

Tracción Cervical

 

La tracción cervical es una patología degenerativa y ésta se debe realizar en una posición neutra o leve flexión esto es con el objetivo de abrir el espacio intervertebral posterior, aumentado el diámetro vertical del agujero intervertebral y disminuyendo el cabalgamiento de las facetas articulares. Si se aplica la tracción en extensión, va a ocurrir lo contrario de lo que pasa en la flexión, esto quiere decir que va a disminuir el agujero intervertebral y va a aumentar el cabalgamiento facetario. Para que esta tracción sea en flexión, la faja a utilizar tiene que tener una correa posterior.
• Collar o cinturón de Glisson.
•Arnés o collar de Sayre.
• Cervicontractor de Maigne
• Arnés de Googleney.

Que es un medio de fijación:
Se destacan tres fundamentalmente, el collar de Sayre de apoyo cervicoccipital, pero le impide hablar al paciente. El otro tipo es el cervicotractor de Maigne, de apoyo cervicoccipital, pero el paciente puede hablar. Y por último el arnés de Goodlney, de apoyo cervicoccipital, pero con un refuezo en dirección cervicodistal.

¿Que es el cervicintractor de Maigne?
el cervicotractor de Maigne es de apoyo cer¬vicoccipital, con peor adaptación que el ante¬rior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior en pacientes con occi¬pucio plano, pero sin los inconvenientes del anterior. El arnés de Goodlney también es de carácter cervicoccipital, pero con una pro¬longación reforzada en dirección cervicodistal y con el nacimiento de las correas de tracción bajo el raquis cervical, lo que posibilita su foca¬lidad en la aplicación de la fuerza.

¿Que es posición del paciente, y explique que medios se utilizan para aplicar esta técnica?
Debe responder a los imperativos de comodidad, seguridad y eficacia de la técnica. Puede ejecutarse con los medios siguientes:

a) Con el paciente sentado: con fijaciones corporales y con tracción al eje o con flexión de 60 grados del cuello, pero esta postura ha demostrado menor relajación muscular que la de decúbito, Es de elección, no obstante, en sistemas de autotracción, dosificados y aplicados por el paciente mediante sistemas sencillos instrumentales de poleas, en uso domiciliario.

b) Aparato portátil de Kuhlman: un arnés clásico tracciona al eje la columna cervical hasta un bastidor que es impulsado verticalmente por dos cilindros neumáticos apoyados en un arnés sobre los hombros y el tronco.

c) El plano inclinado: es un montaje sencillo, en el que se emplea un tablero o camilla rígida cuyo ángulo de inclinación, respecto de la horizontal, puede ser modificado a demanda. El paciente se sitúa en decúbito dorsal sujeto por un arnés cervical. Esta técnica genera tracción cervical, así como de todo el raquis; el rozamiento puede constituir del 30 al 40% de la fuerza de tracción.

d) El decúbito dorsal: se ha considerado la técnica de mayor relajación para el individuo; puede aplicarse respetando la línea axial o con cierto ángulo de flexión o extensión cervical.
Existen diversas mesas móviles para tracción cervical y lumbar, con el fin de atenuar el rozamiento sin testar; también se ha empleado la inmersión en piscina con el mismo fin.

¿Diga que es una tracción lumbar?

La tracción lumbar es un procedimiento de tratamiento realizado por un medio de acción mecánica o manual (por el fisioterapeuta) en el que es aplicada una fuerza con el objetivo de separar las superficies y elongar las partes blandas que componen la columna.

Diga las técnicas de aplicación en la tracción lumbar.

1. Medios de fijación: tradicionalmente se ha empleado un sistema de arnés de tipo corsé, que comprime el tórax, depresible y elástico, y provoca una sensación desagradable sobre el paciente en el epigastrio y la región costal, especialmente en inspiración (constituye una contraindicación técnica para el paciente insuficiente respiratorio). Asimismo, es difícil de aplicar a los obesos. En general, ha de ser resistente y confortable. Se ha propuesto como alternativa la cama oscilante de Maccagno, basada en el uso de un plano inclinado y un ángulo de tracción variable. El arnés inferior ha de apoyarse sobre las crestas ilíacas; la distancia entre ambos deberá ser la menor posible.

2. Posición del paciente: generalmente se propone el decúbito supino, acompañado frecuentemente de flexión de las caderas y rodillas; las pantorrillas reposan sobre un taburete rígido, con un ángulo de flexión de las piernas de 600, con el fin de favorecer el aplanamiento del raquis lumbar (posición de Fowler). Hay que procurar la comodidad del paciente y el hecho de que el área de tratamiento coincida en la zona entre ambas placas móviles de la mesa.

3. Sistema generador de la fuerza de tracción: sistemas de autotracción en mesa de Cotrel; sistemas mecánicos de poleas y pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas instrumentales motorizados, similares a los empleados en tracción cervical.

4. Intensidad y cronoprogramación de la fuerza de tracción: autores clásicos recomiendan alcanzar una carga entre los 22 y 45 kg. Actualmente se emplean entre los 30 y 60 kg. El tiempo de aplicación es muy variable, desde 10 minutos hasta varias horas, incluso con bajas cargas durante días; en general, se recomienda aplicar según la tolerancia del paciente. Existen protocolos de tracción permanente durante 15-30 días. Generalmente se toleran bien 20 minutos. Se comienza con sesiones a un ritmo de tres veces por se-mana, pero se han aplicado incluso tres veces por día. El número de sesiones es muy variable: oscila entre las 6 y las 15.

Nombre las indicaciones en una tracción lumbar.

•Situaciones clínicas dolorosas, potencialmente mejorables por descompresión mecánica de la columna vertebral.
•Lumbalgia y ciática de más de tres meses de evolución.
•Las situaciones de intensa hiperalgia no responden adecuadamente y han de ser pospuestas a otras medidas analgésicas de la medicina física, o emplear la tracción en piscinas por su intenso poder miorrelajante
•La presencia de déficit sensitivomotor no quirúrgico no impide la aplicación de la técnica y la mejora de los déficit según la mayoría de los estudios.
•Espondilolistesis asociada con lesión secundaria del disco intervertebral.
•Algias cuyo origen sea consecuencia de irritación o compresión de las raíces nerviosas, secundarias a traumatismos.

Explique las contraindicaciones en una tracción lumbar.

•Neoplasias primarias o metastásicas, con o sin presencia de lesiones líticas.
• Espondilolisis inflamatorias e infecciosas, especialmente la tuberculosis (enfermedad de Pott).
•Osteoporosis y osteomalacia. Enfermedad de Paget. Antecedentes traumáticos recientes causantes de fracturas, esguinces y lesión de tejidos blandos, incluidos músculos paravertebrales, inestabilidad articular.
•Cirugía raquídea y toracoabdominal reciente.
•Patología medular y meníngea.
•Insuficiencia respiratoria y cardíaca (especialmente enfermedad coronaria) en situación clínica no controlada.
•Ulcus péptico activo.
•Hernia de hiato. Aneurisma de aorta.

 •Embarazo.

Nombre las precauciones en una tracción lumbar.

•La tracción lumbar puede ocasionar, por el arnés toracoabdominal: dificultad respiratoria, precordalgia y taquicardia.
•En la región del ápex esternal, hipocondrio derecho y epigastrio, se reflejan algias cuyo origen es la vesícula biliar comprimida.
•Se han descrito dolores y trastornos abdominales.
•Excepcionalmente, se han dado casos del síndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la tracción en situaciones de compresión de las cuatro raíces sacrales resulta una aplicación cuestionable

 

 

Conclusión

Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desórdenes dolorosos, las deformidades y la pérdida del arco articular,

La fuerza puede ser sostenida durante un período de tiempo por ejemplo de 30 segundos o aplicada intermitentemente. Con la tracción sostenida, el dolor es aliviado durante el estiramiento o la aplicación de fuerza; con la aplicación intermitente, el alivio de dolor es sentido durante la aplicación de la fuerza, pero puede ser apreciado durante un período de tiempo más largo. El ángulo de tracción puede variar también y ser administrado en planos transversales, frontales, sagitales, o múltiples.

La tracción cervical puede desencadenar intolerancias dolorosas en la articulación temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta hipotensión arterial tras la sesión, así como acúfenos y vértigo. Tras el discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el peligro de la aplicación de tracción cervical precoz, que pudiera acrecentar la cervicodorsalgia y la discapacidad residual en pacientes portadores del «síndrome del latigazo», tras accidentes de automóvil.

La posición del segmento a tratar es diferente según el objetivo buscado: si se trata de asegurar la descompresión al nivel de las piezas cartilaginosas, hay que relajar los elementos periarticulares; en cambio si se trata de efectuar una tracción electiva de los elementos capsuloligamentosos conviene ponerlos previamente en tensión.

Excepcionalmente, se han dado casos del síndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la tracción en situaciones de compresión de las cuatro raíces sacrales resulta una aplicación cuestionable.